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| タイトル 「たかた歯科医院 診療相談に関して」 | |
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| ① | お名前 |
| ② | 性別 |
| ③ | 生年月日 |
| ④ | 年齢 |
| ⑤ | ご住所 |
| ⑥ | お電話番号 |
| ⑦ | そのほか連絡先（帰省先など） |
| ⑧ | 現在または過去に大きな病気をしたことがあれば、その病名 . |
| ⑨ | 現在、通院中の医院があれば、その医院名など |
| ⑩ | 現在、お使いのお薬があれば、その名称など |
| ⑪ | 当歯科医院に相談したい事柄、症状など |
| ⑫ | ご希望の診察日時 |
| ・ | 第１希望 |
| ・ | 第２希望 |
| ・ | 第３希望 |
| ※ | 2週間以内の予約、 |
| 1か月以内の夕方17時以降の予約、 | |
| 1か月以内の土曜日は | |
| ご期待に添えられないことが殆どです。予めご了承ください | |
| （土曜日や夕方に限定する受診希望は当院ではお控えください）。 | |
（注意）上に表示されているメイルアドレスをクリックすると メイルソフトが起動し、メイルのタイトルが既に入力されている フォームが開くように設定してあります。 ただし、お使いのパソコンの設定によってはメイルソフトが 開かないこともあります。 また、上の記載事項を参考にしながら、ご自分でメイルを 入力されたい方もいらっしゃると思います。メイルアドレスの タイトルの入力し忘れにくれぐれもご注意ください。 | |
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その他、注意事項（参考になさってください）： ①まず、当方にメイルを送信される前に 当方のメイルアドレスが受信拒否になっていないか 再三 ご確認ください。 ②状態を詳しく聞かせていただくことは、 より精密な診療をする上で重要な手掛かりになることが 少なくありません。 ③電話やメイルなどで症状をお聞きしただけで、 原因を断定することは困難である場合が多いです。 また、匿名でのお問い合わせや 他医院での診療内容についての是非についての お問い合わせはご遠慮ください。 また「一般的に こういう場合は どうですか？」 という問い合わせもご遠慮ください。 実際に診ていない者が責任ある回答はできません。 ④当院では当院の診断、責任に基づいた治療を行います。 他医院での診療内容や診断結果をそのまま当院が 鵜呑みにはできませんのでご了承ください。 ⑤診察したことがない患者さんに対して いきなり初回から 処置を行うことはありません。 「歯を抜いてください」「フッ素を塗ってください」 「クリーニングしてください」という依頼は 診察させていただいた後で 相談に乗らせていただきます。 ⑥メイルのタイトルを削除しないでください。 迷惑メイルと誤って判断する恐れがあります。 （タイトルのないメイルの送信は絶対にお止めください） ⑦メイルのタイトルは変更もしないでください。 「お世話になっております」 「先日の件でメイル差し上げております」などの他 「歯が痛いです」「予約の件」などに わざわざタイトルを変更するのもご遠慮ください。 ⑧メイルを送信して返事がない場合は、 まずは迷惑メイルフォルダーをご確認ください （当方のアドレスを迷惑メイルにならないように設定願います）。 迷惑メイルフォルダーにもメイルがない場合は、 メイルが届いていない可能性もあります。 メイルを再度送信いただくか、 FAXまたは お電話にてご確認ください。 |